Uit de evaluatie van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) blijkt dat er onvoldoende wordt geleerd van klachten en calamiteiten. Dat was voor Quasir de aanleiding om de masterclass ‘Interactief leren van elkaar’ te organiseren. Volgens het expertisecentrum voor klachten, calamiteiten en geschillen wordt er na een incident nog te veel energie gestoken in het zoeken naar een schuldige. ‘Dat overschaduwt het leren.’
In de intieme, vertrouwelijke setting van de masterclass, die in samenwerking met Nivel tot stand kwam, ontmoetten afgelopen voorjaar de vertegenwoordigers van vijf zorgorganisaties elkaar. Drie per bedrijf en afkomstig uit verschillende lagen van de organisatie. Onder hen ook Willemijn van Gogh en Hanneke Elshout. Hanneke is adviseur Kwaliteit en Innovatie binnen ouderenzorgorganisatie Noorderbreedte. Willemijn is adviseur Kwaliteit langdurige zorg binnen Visio, de landelijke expertiseorganisatie voor onderwijs, zorg en dienstverlening voor mensen met een visuele beperking. Wat was voor hen de reden om deel te nemen aan de masterclass? “In mijn functie stimuleer ik het leren en verbeteren vanuit incidenten en calamiteiten”, vertelt Willemijn. “Ook in de breedte. De masterclass bood ons de gelegenheid om te leren van en met andere zorgaanbieders. Dat maakte het interessant.”
Naast het organisatieoverstijgend leren, zette de masterclass in op het intern verspreiden en borgen van de kennis over leren. Daarom werd de organisaties verzocht om met drie vertegenwoordigers deel te nemen, waaronder één persoon op managementniveau. “Wij hebben bewust gekozen voor een directeur en een manager primair proces uit verschillende regio’s”, vertelt Willemijn. “Zodat de kennis zich als een olievlek over de organisatie kan verspreiden. De mix van lijn en adviseurs zorgt ervoor dat het effect bereikt in alle lagen van de organisatie – in gesprekken tussen manager en teams en de verschillende gesprekken op tactisch en strategisch niveau.”
Noorderbreedte liet naast de adviseur Kwaliteit en Innovatie een teamcoach aan de masterclass deelnemen. Hanneke: “Onze teamcoaches doen vaak als eersten de opvang aan medewerkers na een calamiteit. Bij de inhoudelijke aanpak van het calamiteitenonderzoek zijn ze vaak zijdelings betrokken. Het was voor mijn collega heel leerzaam om het grotere geheel te ervaren.” Bijvoorbeeld dat calamiteiten en incidenten zonder oordeel geanalyseerd worden. Hanneke vindt dat alle organisaties van het vraagstuk ‘wat hebben we fout gedaan?’ af moeten komen. “Het gaat niet om fouten maar juist om het leren.” Zorgprofessionals kunnen volgens haar goed aangeven hoe je kunt verbeteren. Daarom moet je hen betrekken bij klachten en calamiteiten en de vraag stellen hoe je het beter kunt doen. “Zij zijn een van de sleutels in de verbetering van zorg.”
Willemijn is het met haar collega eens. Doorgaans gaat het goed en wordt er op een ontspannen manier omgegaan met leren en verbeteren. “Maar du moment dat er iets ernstigs gebeurt, komt er spanning op.” Dan ontstaat een krachtenveld waarin behoefte is om te analyseren waar het is misgegaan. Met als gevolg een beladen situatie vanwege een onderzoekscommissie die eerst moet worden samengesteld en bemoeienis die vaak langs of over medewerkers heen gaat. Onwenselijk vindt Willemijn: “Juist dan moet je de bal bij het team laten liggen en hen betrekken bij het proces.”
Treffende beschouwingen. Maar hoe doe je dat in de praktijk? Gevoed door nieuwe invalshoeken van aanwezige collega-zorgorganisaties en geprikkeld door de gastsprekers, zoals Manja Bomhoff, auteur van [CURS]Volgende keer beter[/CURS], reikte de masterclass daar handvatten voor aan. Zo besloot Noorderbreedte tot de inzet van kwaliteitsverpleegkundigen voor het opzetten van een vooronderzoek bij kleinere incidenten. Daardoor wordt het gesprek beter gevoerd. Hanneke: “We hebben een aantal procedures geoptimaliseerd en besproken met het MT. Zorgprofessionals komen nu meer in een rol waarin ze kunnen en willen leren van het incident en betrokken willen blijven.”
Willemijn en haar Visio-collega’s lieten zich op hun beurt inspireren tot de vorming van een pool voor onderzoekscommissieleden. “Wij hoorden tijdens de masterclass dat Noorderbreedte werkt met een pool van mensen die in een onderzoekscommissie kunnen plaatsnemen. Daardoor kun je sneller zo’n commissie optuigen.” Ook wordt het laagdrempeliger om een incident nader te onderzoeken, vult Hanneke aan. “Als er op meerdere locaties mensen bekend zijn met de prismamethodiek, dan kun je vrij eenvoudig een vooronderzoek doen en daar leerpunten uithalen.”
Uiteindelijk is dat waar het volgens de kwaliteitsadviseurs om gaat bij leren en verbeteren. Het goede gesprek voeren met elkaar en risico’s scherp hebben, zodat je aan de voorkant incidenten kunt voorkomen. De masterclass helpt daarbij, besluit Willemijn. Niet alleen omdat je soms op een ander spoor wordt gezet om buiten je eigen comfortzone te denken. Of omdat je bewust de tijd inbouwt om nieuwe inzichten te ontwikkelen waarmee je je eigen organisatie kunt voeden. “Je houdt er ook een groep mensen aan over die je kunt opzoeken als je ergens over wilt sparren. Dat is heel waardevol.”
Wil je ook als team interactief leren van klachten en calamiteiten?
In samenwerking met het Nivel is de tweedaagse Masterclass Interactief leren van elkaar ontwikkeld. Daarbij is naast het organisatieoverstijgend leren, ook ingezet op het intern verspreiden en borgen van de kennis over leren. Om die reden doe je met minimaal drie vertegenwoordigers mee aan de tweedaagse, waarvan in ieder geval één persoon op management niveau.
Geïnteresseerd of heb je vragen? Bel Siberta op 06-82721427.
