Iedereen in de zorg, van bestuurder tot helpende, hoopt dat hij er nooit mee te maken krijgt: een calamiteit. En toch gebeurt het. Relatief gezien niet vaak. Maar regelmatig genoeg voor Quasir om brede expertise op te bouwen rondom het doen van onafhankelijk calamiteitenonderzoek. Om inzichten op te doen waar de zorg veiliger van wordt en kwaliteit beter. Dat kan alleen door… te leren.
In het afgelopen jaar zag Quasir een verdubbeling van het aantal aanvragen voor een onderzoek. Op het eerste gezicht zou je denken dat dat zorgelijk is, meer aanvragen om iets te onderzoeken dat niet goed verlopen is in de zorg. Maar wanneer je breder kijkt, weten we dat het belangrijk is om je te realiseren dat calamiteiten in de dagelijkse praktijk van de zorg uitzonderingen zijn. Weliswaar ernstige uitzonderingen, maar het merendeel van de zorg verloopt namelijk gewoon goed.
Zoeken naar verbeterpunten
Zo’n tachtig tot honderd zorgorganisaties, variërend van V&V-instellingen en gehandicaptenzorg tot eerstelijnszorg en ziekenhuizen, zoeken jaarlijks contact met Quasir in verband met een calamiteitenonderzoek. “En dat aantal groeit”, vertelt Mirjam Steenbrugge. Mirjam is coördinator van het team Calamiteitenonderzoek binnen Quasir. Zij is het eerste aanspreekpunt waar de calamiteiten binnenkomen. Letsel of overlijden na een val, geweld of grensoverschrijdend gedrag in de zorgrelatie, schade door verkeerde (dosis) medicatie… Organisaties vinden het prettig als het onderzoek onder onafhankelijk voorzitterschap van Quasir plaatsvindt, stelt Mirjam. “Er is minder kans op blinde vlekken. Iemand die van buiten naar binnen kijkt, stelt vragen die mensen binnen de organisatie soms vergeten te vragen. Omdat het voor hen om vanzelfsprekendheden of gewoontes gaat. Ook kan onafhankelijk voorzitterschap het vertrouwen geven dat alle perspectieven in het onderzoek gelijkwaardig worden meegenomen.” Het onderzoek houdt ook niet op als blijkt dat iemand iets niet of anders heeft gedaan dan er in werkwijzen of protocollen is vastgelegd. “Dan begint eigenlijk pas ons werk. Welke afwegingen maakte iemand daarbij? Hoe waren zijn of haar gedachten op dat moment? In dat palet van onderliggende factoren liggen de meeste verbeterpunten.”
Complexe systemen en situaties
Het klinkt overzichtelijk. Toch verloopt de uitvoering van een calamiteitenonderzoek vaak allesbehalve lineair. Als onafhankelijk voorzitter leer je naar situaties te kijken als complexe systemen. En daarin heeft iedereen een rol, zelfs omgevingsfactoren. Zoals personeelstekort bijvoorbeeld, waardoor een medewerker medicijnen over vijf afdelingen moet uitdelen in plaats van de gebruikelijke twee. “We leren mensen op die manier naar situaties te kijken”, vertelt Miep. Miep is al een ervaren onafhankelijk onderzoeker en al jaren werkzaam voor Quasir. “Niet om daarmee hun verantwoordelijkheid te ontlopen. Maar om eerder aan de bel te trekken en in gesprek te gaan over potentieel risicovolle situaties.”
Steeds vaker zijn de onderzoekssituaties zelf ook complex. Doordat een organisatie samenwerkingsverbanden heeft met een of meerdere andere organisaties bijvoorbeeld. Denk aan een huisartsenpost of de verschillende organisaties die betrokken zijn bij de begeleiding van een jeugdige en het gezin. Mirjam: “Als er een calamiteit is gebeurd terwijl je hebt samengewerkt met partners, dan hebben de processen invloed op elkaar – en zul je het gezamenlijk moeten oplossen.”
Iedereen is gelijk
Complex of minder complex: ieder calamiteitenonderzoek draait in de basis om het verzamelen, ordenen en analyseren van informatie. Dat gebeurt bij Quasir volgens een vast stappenplan – en met de inzet van een onderzoeksteam dat meestal bestaat uit afgevaardigden van de organisatie. “De analyse is heel belangrijk”, licht Miep toe. “Omdat je wil voorkomen dat je op een bepaald spoor terechtkomt voordat je alle informatie hebt verzameld.” Het is haar taak als onafhankelijk voorzitter om dat proces goed te bewaken. “Ook zorg ik ervoor dat iedereen uit het team zijn/haar rol kan pakken. In de onderzoekscommissie is iedereen gelijk.”
Waarderend leren
De calamiteitenonderzoekers van Quasir volgen daarbij de ontwikkelingen van het veiligheidsdenken. Safety-II en Restorative Just Culture bijvoorbeeld. Bij de eerste geldt het inzicht om ook de factoren te onderzoeken die ervoor zorgen dat de zorg normaliter wel goed loopt. En om te erkennen dat zorgsituaties complex kunnen zijn. Volgens Mirjam is het interessant om te kijken hoe je recht kunt doen aan de kracht van een team of zorgorganisatie. “Want 98 procent van de zorgverlening verloopt prima. Dan is het best raar dat we het vergrootglas leggen op die paar dingen die misgaan. Het is logischer dat je ook leert van situaties waarin het wel goed gaat – zonder uit het oog te verliezen waar het schuurt.”
De Restorative Just Culture heeft als belangrijkste doel om het vertrouwen te herstellen. Vertrouwen van de patiënt in de zorg(verleners) en ook van zorgverleners in zichzelf en hun werkomgeving. Een goede ontwikkeling vindt Miep tot slot. “Je wil niet dat mensen afhaken door een calamiteit. Er moet ook oog zijn voor herstel. Dat is een belangrijk onderdeel van wat ik waarderend leren noem. Niet zoeken naar schuld maar naar wat je nodig hebt om je werk goed te kunnen doen.”
Veiligheidsdenken
Het veiligheidsdenken heeft in de afgelopen jaren in de meeste zorgorganisaties een vaste plek ingenomen. Er is steeds meer openheid gekomen en er wordt onderzoek gedaan omdat men wil leren van de momenten dat er iets niet goed verliep in de kwaliteit van de zorg. Inzet van een onafhankelijke onderzoeker kan dan helpen en is mogelijk één van de redenen waarom makkelijker een aanvraag voor een onderzoek wordt gedaan.
De ervaring leert dat het bij het uitvoeren van calamiteitenonderzoek, belangrijk is om nog een stapje verder te kijken dan in hoeverre de richtlijnen, protocollen en adviezen wel of niet zijn uitgevoerd. Juist het vanuit een onbevooroordeelde positie luisteren naar en verbinden met de verschillende zorgprofessionals, cliënten, familieleden en samenwerkingspartners, is essentieel om een compleet beeld te krijgen van de verschillende perspectieven op de gebeurtenis en hoe besluitvorming tot stand is gekomen. Wat maakte het op dat moment logisch om het zo te doen? Wanneer je al die verschillende perspectieven als puzzelstukjes naast elkaar kunt zien, is het mogelijk om werkelijk te begrijpen hoe de gebeurtenis kon ontstaan en te ontdekken welke invloed de organisatorische aspecten, de werkomstandigheden, taken en de eventuele technische zaken hebben gehad op de uitvoering van de werkzaamheden en de besluitvorming van medewerkers. Wanneer je werkelijk begrijpt hoe de gebeurtenis is ontstaan, weet je waar de verbeterkansen en leerpunten zitten. In de praktijk is dat best complex.
Helaas speelt naast de behoefte om te leren, in veel gevallen op de achtergrond toch nog steeds onzekerheid een rol: “heeft zo’n onderzoek gevolgen voor mij als professional?” vragen veel betrokken medewerkers zich hardop of voor zichzelf af. Deze onzekerheid kan het lerend vermogen behoorlijk in de weg zitten. Oordelen en sanctioneren, of de verwachting dat dat zou kunnen gebeuren, staat het leren in de weg. Daarom komt bij aanvang en tijdens een onderzoek ook de vraag aan bod wie er beschadigd is en wat het team of de medewerker nodig heeft om verder te kunnen. Dit wordt als aandachtspunt met de organisatie besproken en hiervoor wordt ruimte in de gesprekken gemaakt. In de meeste onderzoeken wordt dat als heel positief ervaren, een erkenning van wat men heeft meegemaakt. Vanuit verschillende kanten is er ontwikkeling in het kijken naar veiligheid en kwaliteit van de zorg. Wat zou er gebeuren wanneer je niet alleen kijkt naar wat er niet goed is gegaan? Kunnen we het gesprek over de gebeurtenis en de verbeter- en leerkansen ook voeren samen met het team? Zou je misschien veel meer kunnen leren wanneer je ook kijkt naar waarom deze zorg normaal gesproken wel goed verloopt? Kunnen we voortdurend leren met elkaar? Deze ontwikkeling in de visie op veiligheid, wordt ook wel Safety II of het Nieuwe Veiligheidsdenken genoemd en omvat ook een aantal technieken en werkvormen die ingezet kunnen worden. Dat is een mooi uitgangspunt om in het komende jaar het Nieuwe Veiligheidsdenken vorm te gaan vormgeven met elkaar en in (calamiteiten)onderzoek.
Quasir past deze werkwijze actief toe bij haar onderzoeken en de opdrachtgevers reageren hier positief verrast op.
