Klik op de volgende link voor meer informatie over ‘Wie moet een calamiteit melden?’
Wanneer een calamiteit of een incident in het zorgverleningsproces heeft plaatsgevonden, is dit heel ingrijpend voor cliënt, familie, medewerkers en organisatie. Het gebeuren roept veel vragen op: Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Kan een vergelijkbare gebeurtenis in de toekomst voorkomen worden? Een zorgvuldig, deskundig en onafhankelijk onderzoek geeft inzicht in wat er nodig is voor de betrokkenen om in de toekomst verder te kunnen. Daarbij geeft het inzicht in de achtergrond en de leerpunten en geeft het soms handvatten om te voorkomen dat het in de toekomst nog eens gebeurt.
De teamleden zijn professionals die leren van elkaar, daarbij wordt de privacy van organisaties en personen geborgd door casuïstieken anoniem te delen. De teamleden zoeken elkaar ook op tijdens een opdracht om vanuit een ander perspectief naar het geheel te kijken. Jaarlijks volgt het team ook een aantal trainingen, de kennis die daarbij wordt opgedaan wordt direct weer in de praktijk toegepast. Zelf sluit ik graag aan bij deze trainingen, allereerst voor de betrokkenheid bij het gehele team en daarnaast leer ik er zelf ook iedere keer weer van.
Het veiligheidsdenken heeft in de afgelopen jaren in de meeste zorgorganisaties een vaste plek ingenomen. Er is steeds meer openheid gekomen en er wordt onderzoek gedaan omdat men wil leren van de momenten dat er iets niet goed verliep in de kwaliteit van de zorg. Inzet van een onafhankelijke onderzoeker kan dan helpen en is mogelijk één van de redenen waarom makkelijker een aanvraag voor een onderzoek wordt gedaan.
De ervaring leert dat het bij het uitvoeren van calamiteitenonderzoek, belangrijk is om nog een stapje verder te kijken dan in hoeverre de richtlijnen, protocollen en adviezen wel of niet zijn uitgevoerd. Juist het vanuit een onbevooroordeelde positie luisteren naar en verbinden met de verschillende zorgprofessionals, cliënten, familieleden en samenwerkingspartners, is essentieel om een compleet beeld te krijgen van de verschillende perspectieven op de gebeurtenis en hoe besluitvorming tot stand is gekomen. Wat maakte het op dat moment logisch om het zo te doen? Wanneer je al die verschillende perspectieven als puzzelstukjes naast elkaar kunt zien, is het mogelijk om werkelijk te begrijpen hoe de gebeurtenis kon ontstaan en te ontdekken welke invloed de organisatorische aspecten, de werkomstandigheden, taken en de eventuele technische zaken hebben gehad op de uitvoering van de werkzaamheden en de besluitvorming van medewerkers. Wanneer je werkelijk begrijpt hoe de gebeurtenis is ontstaan, weet je waar de verbeterkansen en leerpunten zitten. In de praktijk is dat best complex.
Helaas speelt naast de behoefte om te leren, in veel gevallen op de achtergrond toch nog steeds onzekerheid een rol: “heeft zo’n onderzoek gevolgen voor mij als professional?” vragen veel betrokken medewerkers zich hardop of voor zichzelf af. Deze onzekerheid kan het lerend vermogen behoorlijk in de weg zitten. Oordelen en sanctioneren, of de verwachting dat dat zou kunnen gebeuren, staat het leren in de weg. Daarom komt bij aanvang en tijdens een onderzoek ook de vraag aan bod wie er beschadigd is en wat het team of de medewerker nodig heeft om verder te kunnen. Dit wordt als aandachtspunt met de organisatie besproken en hiervoor wordt ruimte in de gesprekken gemaakt. In de meeste onderzoeken wordt dat als heel positief ervaren, een erkenning van wat men heeft meegemaakt. Vanuit verschillende kanten is er ontwikkeling in het kijken naar veiligheid en kwaliteit van de zorg. Wat zou er gebeuren wanneer je niet alleen kijkt naar wat er niet goed is gegaan? Kunnen we het gesprek over de gebeurtenis en de verbeter- en leerkansen ook voeren samen met het team? Zou je misschien veel meer kunnen leren wanneer je ook kijkt naar waarom deze zorg normaal gesproken wel goed verloopt? Kunnen we voortdurend leren met elkaar? Deze ontwikkeling in de visie op veiligheid, wordt ook wel Safety II of het Nieuwe Veiligheidsdenken genoemd en omvat ook een aantal technieken en werkvormen die ingezet kunnen worden. Denk daarbij aan herstelgericht werken, learning teams techniek, etc. Ook de meer bekende technieken worden meegenomen, zoals Prisma en Sire. Het gaat erom wat past het beste bij het onderzoek.
Bij een calamiteit in de zorg zijn snelheid, nauwgezetheid en absolute onafhankelijkheid noodzakelijk om een compleet onderzoek te kunnen doen naar de oorzaak. Dan is het goed om te weten dat u kunt vertrouwen op de snelheid en professionaliteit van de Quasir Groep. Bij een melding wordt u binnen 4 uur teruggebeld.
Wij komen gelijk in actie en stellen een voorzitter aan. Deze voorzitter stelt een onderzoekscommissie samen en leidt het calamiteitenonderzoek. Onafhankelijk, professioneel en deskundig.
Binnen acht weken schrijft de commissie een eindrapport, met daarin een beschrijving van de feiten die tot de calamiteit hebben geleid. Ook beschrijft het rapport de te nemen verbeterstappen. Het rapport is gericht op het correct informeren van de IGJ, waarbij we anticiperen op alle eisen die de gezondheidsinspectie (IGJ) aan de rapportage stelt.
In het afgelopen jaar heb ik gemerkt dat steeds meer organisaties ook Incompany trainingen door ons laten verzorgen om hun medewerkers meer bagage te bieden als het gaat om calamiteitenonderzoek. Daarnaast hebben we de reguliere 4 daagse opleiding voor calamiteitenonderzoeker en diverse verdiepingstrainingen <link van maken>.
Vragen of suggesties, neem gerust contact met mij op, dit kan door te mailen naar sibertahassing@quasir.nl of te bellen 0682721427.
✓ Eindrapportage gericht op het correct informeren van de IGJ.
✓ Gebaseerd op gedegen onderzoek naar feiten en objectieve waarnemingen.
✓ Inclusief aanbevelingen voor verbeteringen.
Bijzondere omstandigheden kunnen er toe leiden dat er meer tijd nodig is. Hierover wordt de contactpersoon/ opdrachtgever direct als dit inzichtelijk is geïnformeerd.
De opdrachten die ons expertiseteam uitvoert zijn heel divers. Denk hierbij aan complexe ketenvraagstukken, geweld in de zorgrelatie, suïcide, overlijden na een val en infectie uitbraken, maar ook pestgedrag op de werkvloer. Onderzoeken vinden meestal plaats op direct verzoek van een opdrachtgever, maar het kan ook zijn dat er een externe melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is binnengekomen die de zorgaanbieder verplicht om een onafhankelijk voorzitter in te zetten. Daarbij zijn de vraagstukken niet alleen gerelateerd aan de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), maar soms ook aan de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). We krijgen opdrachten van verschillende soorten instellingen zoals ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra, huisartsenposten, ambulancezorg, ouderenzorg, instellingen voor verpleging, verzorging en thuiszorg, gemeenten, jeugdinstellingen en forensische instellingen. De omvang van deze opdrachtgevers varieert van organisaties met maar een paar medewerkers tot instellingen met meer dan 4000 werknemers. Door onze ruime en diverse ervaring kunnen wij bij de intake een calamiteit snel beoordelen en adviseren of eerst een vooronderzoek moet worden gedaan of dat direct bij de IGJ moet worden gemeld.
Als team volgen we nieuwe ontwikkelingen als Safety-II en Restorative Just Culture op de voet. De medewerkers van het calamiteitenonderzoeksteam vinden het belangrijk om zich te blijven ontwikkelen en professionaliseren om aan te sluiten bij nieuwe inzichten en zo de opdrachtgevers optimaal te kunnen adviseren en ondersteunen.
Zorgaanbieders met een eigen calamiteitenonderzoeksteam weten ons steeds vaker te vinden, voornamelijk als het gaat om het Incompany opleiden van een team. Onze opleiding bestaat dan uit een e-learning met vaak een tweedaagse training, waarbij men met eigen casuïstiek kan oefenen. Daarnaast ziet en ervaart een kwaliteitsteam ook de toegevoegde waarde om jaarlijks een aantal onderzoeken door een externe onafhankelijk onderzoeker te laten uitvoeren. Hiermee wordt tunnelvisie binnen de organisatie voorkomen en kunnen nieuwe inzichten worden opgedaan.
Naast het uitvoeren van het onderzoek kunnen onze voorzitters ook met de organisatie meekijken waar het lerend vermogen van de organisatie aangesproken kan worden, waar kansen zitten en zo nodig waarin de organisatie ondersteuning wil hebben. Hierbij is bewustzijn creëren de eerste stap voor zorgaanbieders om hier ook daadwerkelijk mee aan de slag te gaan. Deze bewustwording kan worden getraind onder begeleiding van een adviseur van Quasir.
Nieuwe calamiteitenonderzoekers hebben soms behoefte aan een coach of sparringpartner. Voor meer informatie neem contact op met Siberta Hassing 06 82721427 of mail sibertahassing@quasir.nl
De impact van een calamiteit op alle betrokkenen is groot. Dan is het fijn als u kunt bouwen op de kennis en de expertise van een professionele partij. Met een team van calamiteitenonderzoekers die jaarlijks ruim 100 onderzoeken uitvoert voor diverse zorgaanbieders. Door regelmatige intervisie leert het team van elkaar en borgen we dat het kwaliteitsniveau van de uitvoering van onderzoeken hoog blijft en aansluit bij de actuele richtlijnen van het IGJ.
Onze behandeling van calamiteiten is gebaseerd op maatwerk. Op een zeer korte termijn stellen we een voorzitter aan, die een onderzoekscommissie samenstelt. De voorzitter stuurt aan, bewaakt de voortgang en zorgt voor een gedegen uitvoering van het onderzoek. Daarbij bewaakt Quasir de onafhankelijkheid van de voorzitter.
De voorzitter draagt zorg voor een gedegen onderzoek en een correcte dossieropbouw. Er wordt gewerkt met verschillende onderzoeksmethoden, Prisma en Sire en het gedachtegoed Safety 2. Het resultaat is een onderzoeksrapport waarin de feiten staan beschreven en de zorgaanbieder de aanbevelingen vastlegt.
In veruit de meeste gevallen is dit rapport, mits correct opgevolgd, voldoende aanleiding voor de inspectie om het onderzoek af te sluiten.
Dit doen we in de Zorg, Welzijn en Sociaal domein, zoals (ziekenhuizen, langdurige zorg, 1e lijns zorg, Jeugdzorg, Veiligthuis en gemeenten).
Als eindverantwoordelijke voor het team calamiteitenonderzoek realiseer ik me bij iedere opdracht het vertrouwen dat ons wordt gegeven. Op een voor de organisatie cruciaal moment wordt ons gevraagd om een onafhankelijk voorzitter beschikbaar te stellen om de calamiteit samen met de onderzoekscommissie binnen de door IGJ vastgestelde tijd van 8 weken in kaart te brengen. Aan het eind van die 8 weken dient de bestuurder het eindrapport met verbetermaatregelen op te sturen naar het IGJ.
Bij ieder onderzoek wordt vooraf door de coördinator Mirjam Steenbrugge of Astrid Bos een intake gedaan. De coördinator brengt dan de gebeurtenis in kaart en samen stemmen we dan af welke onafhankelijk voorzitter uit het calamiteitenonderzoek team het beste aansluit bij de organisatie in combinatie met de gebeurtenis. Zorgvuldigheid en persoonlijk contact is hierbij essentieel. Zowel met de organisatie als met de onafhankelijk voorzitter. Dit doen we bij de start en na de opdracht als we een evaluatie met de contactpersoon hebben.
Persoonlijk contact zorgt ervoor dat we inzicht krijgen in de vragen, behoeften en soms ook onzekerheden die er zijn bij de contactpersoon vanuit de organisatie die de melding bij ons doet. Bij de meeste organisaties komt een calamiteit zelden voor en dan is het prettig om te kunnen sparren met iemand die vaker met calamiteiten te maken heeft en weet welke stappen er gezet moeten worden. Mirjam, Astrid en ik zorgen er altijd voor dat er binnen een dagdeel door één van ons drieën contact wordt opgenomen.
Siberta Hassing, manager calamiteitenonderzoek
“Een calamiteit heeft grote gevolgen voor alle betrokkenen. Daarom vind ik het belangrijk dat het onderzoek snel start en op tijd afgerond wordt met een gedegen rapport.” Johan Bartels, calamiteitenonderzoeker bij Quasircontact met quasir
Bij ons draait calamiteitenonderzoek niet om de schuldvraag. Calamiteitenonderzoek is een zoektocht naar achterliggende oorzaken, want daarin schuilen inzichten die kunnen leiden tot verandering – en daarmee verbetering van de kwaliteit van de zorg.
Hiervoor zetten we niet alleen alle gebeurtenissen op een rij; ook beschrijven we de context waarin die gebeurtenissen hebben kunnen plaatsvinden. Hierdoor krijgt u antwoord op belangrijke vragen, zoals:
Het resultaat zijn aanknopingspunten waarmee de zorgorganisatie zichzelf kan verbeteren door bijvoorbeeld processen en systemen te herstructureren.
Quasir Groep is hét expertisecentrum voor calamiteiten, klachten en geschillen. Wij beschikken over een professioneel team met jarenlange ervaring met het behandelen van klachten en het beoordelen van calamiteiten, bij een breed scala aan zorgverleners.
Met onze kennis en expertise helpen we uw zorgstelling om uzelf verder te ontwikkelen als het gaat om het leren van calamiteiten en omgaan met klachten. Hierdoor doet u waardevolle inzichten op, waarmee u protocollen en beleidsregels kunt verbeteren voor zowel de uitvoering als de inrichting van uw kwaliteitsbeleid.
Quasir Groep is actief sinds 1987. Inmiddels profiteren ruim honderd zorgaanbieders van de kennis en expertise van onze calamiteitenonderzoekers en klachtenfunctionarissen.
Bij Quasir beschikken we over meerdere specialisten met ieder een jarenlange staat van dienst in het voorzitten van calamiteitencommissies. Doordat we onze expertise en kennis beschikbaar stellen aan meerdere zorgaanbieders, beschikken we over een brede blik op het werkveld.
Klik op de volgende link voor meer informatie over ‘Wie moet een calamiteit melden?’
De definitie van een calamiteit volgens de IGJ: een calamiteit is een ongewenste gebeurtenis die gerelateerd is aan de kwaliteit van zorg en die tot ernstige schade voor de cliënt heeft geleid. Uiteraard zijn er uiteenlopende soorten calamiteiten in de zorg te onderscheiden. In de regel gaat het bij calamiteiten altijd om zeer ernstige incidenten, soms met fatale afloop.
Lees hier meer over de definitie van een incident en een calamiteit.
De eerste melding moet worden gedaan binnen drie dagen na het vaststellen van het incident. Na de melding informeert de inspectie u of het nodig is om een rapport op te stellen en de maatregelen te treffen die nodig zijn. Hiervoor heeft u acht weken de tijd. Lees hier meer info over de eerste melding van de calamiteit.
In een abonnement spreken we een raamwerk af waarbinnen onze dienstverlening plaatsvindt. Zo weet u zeker dat u, mocht het nodig zijn, bij een calamiteit met de hoogst mogelijke prioriteit behandeld wordt.
Met het abonnement bespaart u kostbare tijd wanneer het ertoe doet. Alle afspraken voor een onderzoeksprocedure zijn op voorhand vastgelegd en u krijgt voorrang bij het beschikbaar stellen van de onafhankelijke voorzitter.
Wat betekend de PRISMA methode en waarvoor wordt het gebruikt? Voor meer info over deze methode klik hier.
Quasir is hét expertisecentrum voor klachten, calamiteiten, geschillen en cliëntvertrouwenswerk in de zorg- en welzijnssector. Lees meer over ons.
Siberta Hassing zorgt voor snelle actie bij een calamiteit
Bel haar op 085-4874012 of neem contact op via het contactformulier.
Een calamiteit kan niet wachten en wordt daarom met voorrang behandeld. Wij bellen u daarom altijd binnen een dagdeel terug.
