Ongewenste melding in uw zorgorganisatie? En dan?

Home › Onderzoek en Advies

Onderzoek en Advies in de zorg – Samen naar structurele verbetering.

Wilt u risico’s verkleinen, incidenten begrijpen en blijvende kwaliteitsverbetering realiseren? Quasir is dé expert in onafhankelijk onderzoek en advies binnen de zorgsector.
Bij calamiteiten, incidenten, (bijna-)fouten of vragen over verbetercultuur is snel en deskundig handelen cruciaal. Met Quasir haalt u de marktleider in huis op het gebied van onafhankelijke analyse, systeemgericht leren en duurzame verbetertrajecten.

Waarom kiezen voor Quasir?

✓ Landelijke dekking en ruime ervaring
✓ Alle methodieken in huis: PRISMA, SIRE, Safety-II en meer
✓ Altijd maatwerk: van dossieronderzoek tot multidisciplinaire reflectie
✓ Gewaardeerd partner voor IGJ-verantwoording én interne leerprocessen
✓ Snel inzetbaar en onafhankelijk

Voor welke situaties?

Onze onderzoeken en adviezen worden ingezet bij o.a.:

Ernstige incidenten en calamiteiten
Klachten met leer- of verbeterpotentieel
Verzoeken van inspectie of raad van bestuur
Cultuurveranderingstrajecten
Reflectie op zorgprocessen en samenwerking
(Bijna-)fouten met onduidelijke oorzaak

In acht weken een betrouwbaar rapport

✓ Eindrapportage gericht op het correct informeren van de IGJ.

✓ Gebaseerd op gedegen onderzoek naar feiten en objectieve waarnemingen.

✓ Inclusief aanbevelingen voor verbeteringen.

Bijzondere omstandigheden kunnen er toe leiden dat er meer tijd nodig is. Hierover wordt de contactpersoon/ opdrachtgever direct als dit inzichtelijk is geïnformeerd.

Onze methoden: systeemgericht, mensgericht én toekomstgericht

🔍 PRISMA

Een gestructureerde en herhaalbare analysemethode met focus op technische, organisatorische en menselijke oorzaken. Ideaal voor foutenanalyse, systeemfouten en IGJ-verantwoording.

➕ Objectief, reproduceerbaar, geschikt voor trendanalyse
➖ Minder focus op gedrag en samenwerking

🔍 Wat is de PRISMA-methode?

De PRISMA-methode is een systematische manier om te onderzoeken hoe een fout of probleem is ontstaan in de zorg. Deze methode komt uit de luchtvaart en is eerst aangepast voor ziekenhuizen en daarna alle sectoren in de zorg. Het doel is om de echte oorzaak van een fout te onderzoeken en vinden, zodat ervoor de toekomst van geleerd kan worden.

Bij PRISMA gebruik je een oorzakenboom, dit is een soort boomdiagram (een tekening met takken) om te laten zien wat er fout is gegaan.

🏥 Wanneer gebruik je PRISMA in de zorg?

Je gebruikt PRISMA als:

Er iets ernstigs is gebeurd met een patiënt, zoals overlijden of blijvend letsel (door IGJ wordt hier een toelichting op gegeven https://www.igj.nl/onderwerpen/calamiteiten
Er (bijna) iets mis is gegaan, en je wil leren om dat in de toekomst te voorkomen.
Je een kwaliteitsonderzoek doet in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis of verpleeghuis of 1^e lijn zorg.

Het doel is altijd: leren van fouten en verbeteren van processen.

⚙️ Hoe werkt PRISMA? (Stappenplan)

Feiten verzamelen: praten met betrokkenen (interviews), doornemen van dossiers.
Oorzakenboom maken: tekenen wat er precies fout ging en waarom.
Oorzaken indelen in soorten (volgens classificatiemodel):
- Technisch (zoals een kapot apparaat)
- Organisatorisch (zoals procedures, beleid, slechte afspraken)
- Menselijk (zoals een vergissing)
- Patiëntfactoren (zoals gedrag van de patiënt)
Belangrijkste oorzaken vinden.
Verbeterideeën- en maatregelen opstellen die het hele systeem beter maken.

✅ Voordelen van PRISMA

Het is duidelijk en gestructureerd.
De methode zoekt geen schuldige, maar kijkt naar het systeem; gericht op een open en lerende cultuur.
Je kunt het goed gebruiken bij ingewikkelde situaties met meerdere betrokkenen.
Het is vaak herhaalbaar: verschillende mensen komen tot dezelfde conclusie.
De tekening van de oorzaken maakt het bruikbaar voor teams.

❌ Nadelen van PRISMA

Het kost veel tijd en het vraagt training en ervaring.
Als er weinig informatie is, is het moeilijk goed te analyseren.
Het kijkt minder naar de samenwerking of cultuur, zoals teamdynamiek.
Niet handig voor kleine of simpele fouten, is de methode te complex voor.
Je hebt een goed opgeleid team nodig.

📌 Samenvatting PRISMA

PRISMA is een goede methode om fouten in de zorg grondig te onderzoeken. Je leert wat de echte oorzaak was, zodat het niet nog een keer gebeurt. Het is breed en zonder schuldtoewijzing, het gaat om leren van fouten. Het is vooral nuttig bij ernstige of ingewikkelde fouten, het vraagt zorgvuldigheid, tijd en kennis.

🧠 SIRE

Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie kijkt naar beleving, gedrag en context. Geschikt voor complexe, multidisciplinaire situaties.

➕ Mensgericht, verdiepend, bevordert open cultuur
➖ Tijdrovend, vraagt interviewvaardigheden

🔍 Wat is de SIRE-methode?

SIRE betekent: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Dit is een andere manier om fouten in de zorg te onderzoeken. Bij SIRE kijk je niet alleen naar de feiten, maar ook naar hoe mensen het beleefd hebben en waarom ze iets deden. Sire combineert onderdelen van systematisch onderzoek met psychologische en sociale aspecten.

🏥 Wanneer gebruik je SIRE?

SIRE gebruik je als:

Het onduidelijk is wat er is gebeurd.
Menselijk gedrag en communicatie belangrijk zijn in het incident.
Verschillende afdelingen of mensen samenwerkten.
Wanneer er naast de feiten ook aandacht is voor hoe mensen het hebben ervaren.

Het is vooral geschikt bij reflectie op de omstandigheden rond een incident.

⚙️ Hoe werkt SIRE? (Stappenplan)

Vooronderzoek: informatie verzamelen, zoals meldingen of protocollen.
Verhaal opbouwen: interviews met betrokkenen, tijdlijn opzetten: wie deed wat, wanneer en waarom? Persoonlijke ervaringen, overtuigingen en keuzes.
Analyseren: hoe werd er gewerkt? Was er werkdruk? Hoe was de sfeer? Logica van het moment (waarom werd het toen zo gedaan).
Conclusies trekken: wat ging er mis, en wat kunnen we leren en verbeteren?

Bij SIRE stel je geen schuldvraag, maar je wilt vooral begrijpen en leren.

✅ Voordelen van SIRE

Veel aandacht voor gedrag en samenwerking.
Zorgmedewerkers voelen zich begrepen en gehoord.
Je leert ook van de context en emoties.
Het stimuleert een open en lerende cultuur.
Helpt om vertrouwen en een leerklimaat op te bouwen.

❌ Nadelen van SIRE

Kost veel tijd en voorbereiding.
Je hebt mensen nodig met goede interviewvaardigheden.
Minder geschikt voor eenvoudige fouten.
Moeilijk om altijd duidelijke verbeterpunten te vinden.
Er is meer ruimte voor persoonlijke interpretatie.

📌 Samenvatting SIRE

SIRE is goed als je wilt begrijpen waarom mensen deden wat ze deden bij een fout. Het is vooral geschikt bij complexe situaties, waarin gedrag en communicatie belangrijk zijn. De methode vraagt wel tijd en een zorgvuldige aanpak.

✅ Safety-II

Focus op wat goed ging en waarom. Stimuleert leren vanuit succes, veerkracht en samenwerking.

➕ Positief, lerend, cultuurbouwend
➖ Minder geschikt voor juridische verantwoording

🔍 Wat is Safety-II?

Safety-II kijkt niet naar wat fout ging, maar juist naar wat er goed ging en waarom. Het idee is: fouten gebeuren vaak, maar het gaat meestal goed omdat zorgverleners zich aanpassen en problemen oplossen.

🏥 Wanneer gebruik je Safety-II?

Als je meer wilt leren van de praktijk, ook als er géén fout was.
Als zorgverleners afweken van de regels, maar het toch goed ging.
Bij moeilijke situaties met veel factoren.
Als je wilt kijken hoe teams samenwerken en veerkracht tonen.

⚙️ Hoe werkt Safety-II?

Er is geen vast stappenplan, maar vaak doe je dit:

Reflectieve gesprekken met zorgverleners: wat deden ze en waarom?
Verschil tussen papier en praktijk onderzoeken.
Succesmomenten zoeken: wat ging goed ondanks de druk?
Soms werk je met een Learning Team: een groep die samen leert van een situatie.

✅ Voordelen van Safety-II

Je leert van wat goed gaat, niet alleen van fouten.
Zorgverleners voelen zich betrokken en gewaardeerd.
Helpt bij cultuurverandering en samenwerking.
Past goed bij complexe zorg.

❌ Nadelen van Safety-II

Moeilijk te standaardiseren.
Minder geschikt voor snelle of juridische verantwoording.
Niet handig voor eenvoudige fouten.
Vereist openheid en vertrouwen.

📌 Samenvatting Safety-II

Safety-II helpt je om te leren van de dagelijkse praktijk: wat maakt dat het meestal goed gaat? De methode is positief en mensgericht, maar minder geschikt voor formele rapportages of simpele fouten.

⚖️Vergelijking PRISMA vs SIRE

Aspect	PRISMA	SIRE
Volledige naam	Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis	Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Hoofddoel	Systematisch achterhalen van root causes (systeemanalyse)	Inzicht krijgen in menselijk handelen en context (gedragsanalyse)
Focus	Technische, organisatorische en menselijke oorzaken	Beleving, communicatie, besluitvorming en cultuur
Aanpak	Causal tree (oorzakenboom), analyse op basis van classificatiemodel	Verhalende reconstructie met tijdlijn en reflectie van betrokkenen
Data	Feiten, procedures, registraties	Interviews, beleving, keuzes en context
Toepassing	Geschikt bij duidelijke fouten of systeemfouten	Geschikt bij complexe situaties en gedragsmatige factoren
Voordelen	Reproduceerbaar, gestructureerd, geschikt voor trendanalyse	Mensgericht, verdiepend, bevordert open cultuur
Nadelen	Minder aandacht voor beleving en context, technische	Tijdrovend, subjectief, moeilijker te standaardiseren
Expertise nodig	Analytisch denken, causale analyse	Interviewvaardigheden, narratief en contextueel inzicht
Voorbeeldsituatie	Verkeerde medicatie door fout in protocol	Vertraging in zorg door miscommunicatie tussen disciplines

⚖️ Vergelijking PRISMA – SIRE – Safety-II

Kenmerk	PRISMA	SIRE	Safety-II
Focus	Wat ging er fout?	Waarom deden mensen wat ze deden?	Wat ging goed en waarom?
Aanpak	Oorzakenboom, klassiek	Interviews + tijdlijn en context	Reflectie op de praktijk
Sterk bij	Technische of systeemfouten	Gedrag en communicatie	Leren van de praktijk en successen
Stijl	Feitelijk en gestructureerd	Verhalend en empathisch	Positief en lerend
Nadeel	Weinig aandacht voor cultuur	Kost veel tijd en interpretatie	Moeilijk voor harde conclusies
Verantwoording	Sterk (voor IGJ of bestuur)	Redelijk	Beperkt

🧭 Wanneer kies je welke methode?

Situatie	Aanbevolen methode
Duidelijke fout in techniek of proces	PRISMA
Onduidelijke situatie met menselijk gedrag	SIRE
Je wil leren van wat goed ging	Safety-II
Snel rapport nodig voor inspectie	PRISMA
Cultuur of samenwerking verbeteren	SIRE of Safety-II

Is er iets voorgevallen of wil je iets onderzoeken en wil je hier een adviesrapport over? Binnen een dagdeel bellen we terug.

Contact

Contact met Quasir

Siberta Hassing zorgt voor snelle actie bij een calamiteit

Bel haar op 06 82721427 of neem contact op via het contactformulier.

Siberta Hassing, eindverantwoordelijke calamiteitenonderzoek.

Wij reageren binnen één dagdeel

Een ongewenste melding kan niet wachten en wordt daarom met voorrang behandeld. Wij bellen u daarom altijd binnen een dagdeel terug.

085-4874012

Expert in onderzoek en advies

Wanneer zich een onaangename situatie heeft voorgedaan in het zorgverleningsproces, is dit heel ingrijpend voor cliënt, familie, medewerkers en organisatie. Het gebeuren roept veel vragen op: Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Kan een vergelijkbare gebeurtenis in de toekomst voorkomen worden? Een zorgvuldig, deskundig en onafhankelijk onderzoek geeft inzicht in wat er nodig is voor de betrokkenen om in de toekomst verder te kunnen. Daarbij geeft het inzicht in de achtergrond en de leerpunten en geeft het soms handvatten om te voorkomen dat het in de toekomst nog eens gebeurt.

Onze teamleden zijn professionals die leren van elkaar, daarbij wordt de privacy van organisaties en personen geborgd door casuïstieken anoniem te delen. De teamleden zoeken elkaar ook op tijdens een opdracht om vanuit een ander perspectief naar het geheel te kijken. Jaarlijks volgt ons team ook een aantal trainingen, de kennis die daarbij wordt opgedaan wordt direct weer in de praktijk toegepast. Zelf sluit ik graag aan bij deze trainingen, allereerst voor de betrokkenheid bij het gehele team en daarnaast leer ik er zelf ook iedere keer weer van.

Het veiligheidsdenken heeft in de afgelopen jaren in de meeste zorgorganisaties een vaste plek ingenomen. Er is steeds meer openheid gekomen en er wordt onderzoek gedaan omdat men wil leren van de momenten dat er iets niet goed verliep in de kwaliteit van de zorg. Inzet van een onafhankelijke onderzoeker kan dan helpen en is mogelijk één van de redenen waarom makkelijker een aanvraag voor een onderzoek wordt gedaan.

De ervaring leert dat het bij het schrijven van een advies, belangrijk is om nog een stapje verder te kijken dan in hoeverre de richtlijnen, protocollen en adviezen wel of niet zijn uitgevoerd. Juist het vanuit een onbevooroordeelde positie luisteren naar en verbinden met de verschillende zorgprofessionals, cliënten, familieleden en samenwerkingspartners, is essentieel om een compleet beeld te krijgen van de verschillende perspectieven op de gebeurtenis en hoe besluitvorming tot stand is gekomen. Wat maakte het op dat moment logisch om het zo te doen? Wanneer je al die verschillende perspectieven als puzzelstukjes naast elkaar kunt zien, is het mogelijk om werkelijk te begrijpen hoe de gebeurtenis kon ontstaan en te ontdekken welke invloed de organisatorische aspecten, de werkomstandigheden, taken en de eventuele technische zaken hebben gehad op de uitvoering van de werkzaamheden en de besluitvorming van medewerkers. Wanneer je werkelijk begrijpt hoe de gebeurtenis is ontstaan, weet je waar de verbeterkansen en leerpunten zitten. In de praktijk is dat best complex.

Helaas speelt naast de behoefte om te leren, in veel gevallen op de achtergrond toch nog steeds onzekerheid een rol: “heeft zo’n onderzoek gevolgen voor mij als professional?” vragen veel betrokken medewerkers zich hardop of voor zichzelf af. Deze onzekerheid kan het lerend vermogen behoorlijk in de weg zitten. Oordelen en sanctioneren, of de verwachting dat dat zou kunnen gebeuren, staat het leren in de weg. Daarom komt bij aanvang en tijdens een onderzoek ook de vraag aan bod wie er beschadigd is en wat het team of de medewerker nodig heeft om verder te kunnen. Dit wordt als aandachtspunt met de organisatie besproken en hiervoor wordt ruimte in de gesprekken gemaakt. In de meeste onderzoeken wordt dat als heel positief ervaren, een erkenning van wat men heeft meegemaakt. Vanuit verschillende kanten is er ontwikkeling in het kijken naar veiligheid en kwaliteit van de zorg. Wat zou er gebeuren wanneer je niet alleen kijkt naar wat er niet goed is gegaan? Kunnen we het gesprek over de gebeurtenis en de verbeter- en leerkansen ook voeren samen met het team? Zou je misschien veel meer kunnen leren wanneer je ook kijkt naar waarom deze zorg normaal gesproken wel goed verloopt? Kunnen we voortdurend leren met elkaar? Deze ontwikkeling in de visie op veiligheid, wordt ook wel Safety II of het Nieuwe Veiligheidsdenken genoemd en omvat ook een aantal technieken en werkvormen die ingezet kunnen worden. Denk daarbij aan herstelgericht werken, learning teams techniek, etc. Ook de meer bekende technieken worden meegenomen, zoals Prisma en Sire. Het gaat erom wat past het beste bij het onderzoek.

Bij een ongewenste melding in de zorg zijn snelheid, nauwgezetheid en absolute onafhankelijkheid noodzakelijk om een compleet onderzoek te kunnen doen naar de oorzaak. Dan is het goed om te weten dat u kunt vertrouwen op de snelheid en professionaliteit van de Quasir Groep. Bij een melding wordt u binnen 4 uur teruggebeld.

Wij komen gelijk in actie en stellen een voorzitter aan. Deze voorzitter stelt een onderzoekscommissie samen en leidt het calamiteitenonderzoek. Onafhankelijk, professioneel en deskundig.

Binnen acht weken schrijft de commissie een eindrapport, met daarin een beschrijving van de feiten die tot de melding hebben geleid. Ook beschrijft onderzoeksrapportage de te nemen verbeterstappen. Het rapport is gericht op het correct informeren van de IGJ, waarbij we anticiperen op alle eisen die de gezondheidsinspectie (IGJ) aan de rapportage stelt.

Vragen of suggesties, neem gerust contact met mij op, dit kan door te mailen naar sibertahassing@quasir.nl of te bellen 0682721427.

Ervaringen

De opdrachten die ons expertiseteam uitvoert zijn heel divers. Denk hierbij aan complexe ketenvraagstukken, geweld in de zorgrelatie, agressie in de zorgrelatie, suïcide, overlijden na een val en infectie uitbraken, maar ook pestgedrag op de werkvloer. Onderzoeken vinden meestal plaats op direct verzoek van een opdrachtgever. We krijgen opdrachten van verschillende soorten instellingen zoals ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra, huisartsenposten, ambulancezorg, ouderenzorg, instellingen voor verpleging, verzorging en thuiszorg, gemeenten, jeugdinstellingen en forensische instellingen. De omvang van deze opdrachtgevers varieert van organisaties met maar een paar medewerkers tot instellingen met meer dan 4000 werknemers. Door onze ruime en diverse ervaring kunnen wij bij de intake een melding snel beoordelen en adviseren of eerst een vooronderzoek moet worden gedaan of dat direct bij de IGJ moet worden gemeld.

Nieuwe ontwikkelingen

Als team volgen we nieuwe ontwikkelingen als Safety-II en Restorative Just Culture op de voet. De medewerkers van het onderzoeksteam vinden het belangrijk om zich te blijven ontwikkelen en professionaliseren om aan te sluiten bij nieuwe inzichten en zo de opdrachtgevers optimaal te kunnen adviseren en ondersteunen.

Ondersteuning eigen team

Zorgaanbieders met een eigen onderzoeksteam weten ons steeds vaker te vinden, voornamelijk als het gaat om het Incompany opleiden van een team. Onze opleiding bestaat dan uit een e-learning met vaak een tweedaagse training, waarbij men met eigen casuïstiek kan oefenen. Daarnaast ziet en ervaart een kwaliteitsteam ook de toegevoegde waarde om jaarlijks een aantal onderzoeken door een externe onafhankelijk onderzoeker te laten uitvoeren. Hiermee wordt tunnelvisie binnen de organisatie voorkomen en kunnen nieuwe inzichten worden opgedaan.

Leren van ongewenste meldingen

Naast het uitvoeren van het onderzoek kunnen onze voorzitters ook met de organisatie meekijken waar het lerend vermogen van de organisatie aangesproken kan worden, waar kansen zitten en zo nodig waarin de organisatie ondersteuning wil hebben. Hierbij is bewustzijn creëren de eerste stap voor zorgaanbieders om hier ook daadwerkelijk mee aan de slag te gaan. Deze bewustwording kan worden getraind onder begeleiding van een adviseur van Quasir.

Coaching

Nieuwe onderzoekers hebben soms behoefte aan een coach of sparringpartner. Voor meer informatie neem contact op met Siberta Hassing 06 82721427 of mail sibertahassing@quasir.nl

Opleidingen

Organisatie kiezen er soms voor om medewerkers op te leiden op het terrein van calamiteitenonderzoek. U kunt hiervoor een vierdaagse opleiding tot calamiteitenonderzoeker volgen.

Onderzoek en advies is maatwerk

De impact van een ongewenste melding op alle betrokkenen is groot. Dan is het fijn als u kunt bouwen op de kennis en de expertise van een onafhankelijke en professionele partij. Met een team van onderzoekers die jaarlijks ruim 100 onderzoeken uitvoert voor diverse zorgaanbieders. Door regelmatige intervisie leert het team van elkaar en borgen we dat het kwaliteitsniveau van de uitvoering van onderzoeken hoog blijft en aansluit bij de actuele richtlijnen van het IGJ.

Onze behandeling van meldingen is gebaseerd op maatwerk. Op een zeer korte termijn stellen we een voorzitter aan, die een onderzoekscommissie samenstelt. De voorzitter stuurt aan, bewaakt de voortgang en zorgt voor een gedegen uitvoering van het onderzoek. Daarbij bewaakt Quasir de onafhankelijkheid van de voorzitter.

De voorzitter draagt zorg voor een gedegen onderzoek en een correcte dossieropbouw. Er wordt gewerkt met verschillende onderzoeksmethoden, Prisma en Sire en het gedachtegoed Safety 2. Het resultaat is een onderzoeksrapport waarin de feiten staan beschreven en de zorgaanbieder de aanbevelingen vastlegt.

Aanbod Quasir expertise team Onderzoek en Advies

Calamiteitenonderzoek
Externe onafhankelijke voorzitter calamiteitenonderzoek
PRISMA onderzoek
Toepassen SIRE analyse
Toepassen Safety-II ‘Nieuwe veiligheidsdenken’
Herstelgericht werken
Learning teams
Klachtenonderzoek
Ketenonderzoek
Netwerkonderzoek
Grensoverschrijdend gedrag
Geweld in de zorgrelatie

Dit doen we in de Zorg, Welzijn en Sociaal domein, zoals (ziekenhuizen, langdurige zorg, 1e lijns zorg, Jeugdzorg, Veiligthuis en gemeenten).

Voor elke organisatie een passend aanbod

Op afroep

Met een contract voor een calamiteitenonderzoek krijgt u altijd voorrang bij het toewijzen van een calamiteitenonderzoeker. Zo heeft u altijd zekerheid, het hele jaar lang.

Ad hoc

We onderzoeken de calamiteit op basis van een éénmalige overeenkomst.

Deze contract vorm is geschikt als u in de voorzienbare toekomst geen andere calamiteiten verwacht.

Over onderzoek en advies

Als eindverantwoordelijke voor het team onderzoek en advies realiseer ik me bij iedere opdracht het vertrouwen dat ons wordt gegeven. Op een voor de organisatie cruciaal moment wordt ons gevraagd om een onafhankelijk voorzitter beschikbaar te stellen om de ongewenste melding samen met de onderzoekscommissie in kaart te brengen.

Bij ieder onderzoek wordt vooraf door de coördinator Mirjam Steenbrugge of Astrid Bos een intake gedaan. De coördinator brengt dan de gebeurtenis in kaart en samen stemmen we dan af welke onafhankelijk voorzitter uit het calamiteitenonderzoek team het beste aansluit bij de organisatie in combinatie met de gebeurtenis. Zorgvuldigheid en persoonlijk contact is hierbij essentieel. Zowel met de organisatie als met de onafhankelijk voorzitter. Dit doen we bij de start en na de opdracht als we een evaluatie met de contactpersoon hebben.

Persoonlijk contact zorgt ervoor dat we inzicht krijgen in de vragen, behoeften en soms ook onzekerheden die er zijn bij de contactpersoon vanuit de organisatie die de melding bij ons doet. Bij de meeste organisaties komt een ongewenste melding zelden voor en dan is het prettig om te kunnen sparren met iemand die vaker met deze casuïstiek te maken heeft en weet welke stappen er gezet moeten worden. Mirjam, Astrid en ik zorgen er altijd voor dat er binnen een dagdeel door één van ons drieën contact wordt opgenomen.

Siberta Hassing, manager calamiteitenonderzoek

“Een ongewenste melding heeft grote gevolgen voor alle betrokkenen. Daarom vind ik het belangrijk dat het onderzoek snel start en op tijd afgerond wordt met een gedegen rapport.” Johan Bartels, calamiteitenonderzoeker bij Quasir

contact met quasir

De vraagstelling binnen het onderzoek

Bij ons draait een adviesrapport niet om de schuldvraag. Het adviesrapport is een zoektocht naar achterliggende oorzaken, want daarin schuilen inzichten die kunnen leiden tot verandering – en daarmee verbetering van de kwaliteit van de zorg.

Hiervoor zetten we niet alleen alle gebeurtenissen op een rij; ook beschrijven we de context waarin die gebeurtenissen hebben kunnen plaatsvinden. Hierdoor krijgt u antwoord op belangrijke vragen, zoals:

Was vooraf een goede risico-inschatting gemaakt?
Zijn alle protocollen en richtlijnen gevolgd?
Hoe gingen de zorgprofessionals met elkaar om?
Was de sfeer op de werkvloer veilig en rechtvaardig?

Het resultaat zijn aanknopingspunten waarmee de zorgorganisatie zichzelf kan verbeteren door bijvoorbeeld processen en systemen te herstructureren.

Onderzoek in 6 stappen

Stap 1: De gebeurtenis

STAP 1: DE GEBEURTENIS Een ongewenste gebeurtenis die gerelateerd is aan de kwaliteit van zorg en die tot ernstige schade voor de cliënt heeft geleid. Bijvoorbeeld grensoverschrijdend gedrag of agressie in de zorgrelatie.

Stap 2: Contact met Quasir

U neemt contact op met Quasir. We doen met u een intake en stellen een onafhankelijke voorzitter aan.

Stap 3: Onderzoek

De onafhankelijke voorzitter van Quasir stelt een onderzoekscommissie samen. Hierbij worden de taken verdeeld en wordt vastgesteld of externe experts nodig zijn. Binnen de gestelde periode van acht weken onderzoekt de commissie de oorzaken van de gebeurtenis en stelt een rapportage op waaraan de organisatie de verbetermaatregelen toevoegt.

Stap 4: Bespreking onderzoeksrapport

Aan het eind van het onderzoek (maar altijd binnen acht weken) rondt de commissie haar onderzoeksrapport af. Het rapport verklaart de oorzaken van de ongewenste melding. Daarnaast bevat het aanbevelingen ter verbetering van uw (bedrijfs-)processen om soortgelijke meldingen in de toekomst te voorkomen. Het rapport wordt besproken met de bestuurder.

Stap 5: Beëindiging van het onderzoek

Het onderzoeksrapport wordt naar de zorginstelling verstuurd.

Stap 6: Evaluatie

We bespreken met de zorginstelling de borging van de kwaliteit.

Het onderzoek van Quasir start snel en wordt afgerond binnen acht weken, inclusief het opstellen van het benodigde onderzoeksrapport.

Een calamiteit melden?

Als zorgaanbieder moet u geweld in de zorgrelatie melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Het gaat om situaties van lichamelijk en geestelijk geweld, seksueel grensoverschrijdend gedrag, seksueel misbruik, ontucht en dwang binnen een zorgrelatie. Dat staat in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Klik hier indien u een calamiteit wilt melden.

Over ons

Quasir Groep is hét expertisecentrum voor calamiteiten, klachten en geschillen. Wij beschikken over een professioneel team met jarenlange ervaring met het behandelen van klachten en het beoordelen van calamiteiten, bij een breed scala aan zorgverleners.

Met onze kennis en expertise helpen we uw zorgstelling om uzelf verder te ontwikkelen als het gaat om het leren van calamiteiten en omgaan met klachten. Hierdoor doet u waardevolle inzichten op, waarmee u protocollen en beleidsregels kunt verbeteren voor zowel de uitvoering als de inrichting van uw kwaliteitsbeleid.

Quasir Groep is actief sinds 1987. Inmiddels profiteren ruim honderd zorgaanbieders van de kennis en expertise van onze calamiteitenonderzoekers en klachtenfunctionarissen.

Een onafhankelijke blik werpen op een calamiteit? Quasir biedt professionals met ruime ervaring op dit gebied.

Quasir heeft een brede blik op het werkveld

Bij Quasir beschikken we over meerdere specialisten met ieder een jarenlange staat van dienst in het voorzitten van calamiteitencommissies. Doordat we onze expertise en kennis beschikbaar stellen aan meerdere zorgaanbieders, beschikken we over een brede blik op het werkveld.

Is een gebeurtenis een incident of calamiteit? Bel gerust om te sparren met onze experts.

bel ons