De WET KWALITEIT, KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORG verplicht het uitvoeren van een gedegen calamiteitenonderzoek, waarbij de cliënten of patiënten of nabestaanden worden betrokken en waarvan de resultaten ook naar de cliënt worden gecommuniceerd. Dit onderzoek wordt geleid door een externe voorzitter.
De voorzitter heeft een belangrijke taak. Hij moet
• ervaren, professioneel en ter zake kundig zijn
• gericht zijn op het lerend effect
• de rol van onafhankelijk voorzitter op zich kunnen nemen
• goed in een team kunnen samenwerken
• stevig en vasthoudend zijn bij het feitenonderzoek
• empathisch om kunnen gaan met sociale druk en emoties
• niet oordelen, maar onderzoeken
• toezien op de totstandkoming van een heldere rapportage die voldoet aan de eisen van de IGZ
• vertrouwelijk met informatie omgaan
In veel organisaties is het vanzelfsprekend dat calamiteiten gemeld worden en dat er gedegen onderzoek wordt gedaan. Het doel van calamiteitenonderzoek is lering te trekken uit deze onverkwikkelijke gebeurtenis en herhaling te voorkomen. Dat is wat anders dan ‘een schuldige’ aan te wijzen. Een cultuur bevorderen van een lerende organisatie, waarin beseft wordt dat iedereen onverhoopt fouten kan maken, die door deze te erkennen en te beschouwen, kunnen worden voorkomen. Slechts in uitzonderlijke gevallen zal er een vermoeden zijn van een strafbaar feit, die ter kennis moet worden gebracht aan het openbaar ministerie. Belangrijk voor organisaties is dat ze beseffen dat het niet om een schuldvraag gaat.
Dit neemt niet weg, dat het voor alle betrokkenen een ingrijpende en vaak emotioneel belastende gebeurtenis is als een patiënt of cliënt overlijdt of ernstige schade ondervindt door het handelen of nalaten van handelen door een zorgverlener. Het vertrouwen van de patiënt en diens nabestaanden in de zorg kan zijn beschaamd. En voor de zorgprofessional, wiens ambitie het was mensen te helpen of te genezen, kan minstens zo schokkend zijn. Soms zelfs zo erg dat het lastig is feitelijk te kunnen blijven kijken of eigen fouten te erkennen. Goede zorg verlenen, dat blijft uiteindelijk het doel en de verwachting, van iedereen.
Bij een calamiteit is het van belang om een onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van het incident of de calamiteit te laten uitvoeren. Een onderzoeksrapport met praktische aanbevelingen dient voorgelegd te worden aan de IGZ. Voor het calamiteitenonderzoek zijn er beproefde analysemethodieken in gebruik, zoals bijvoorbeeld PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis). In een PRISMA-analyse worden incidenten visueel weergegeven in een oorzakenboom. Hierdoor zijn onderliggende factoren en omstandigheden makkelijk inzichtelijk. De conclusies en verbetermaatregelen worden logisch gepresenteerd op deze oorzakenboom. Met een heldere rapportage die zowel de oorzaken van de calamiteit verklaart, als ook aanbevelingen doet voor verbeteringen van uw(bedrijfs)processen kunnen soortgelijke calamiteiten in de toekomst worden voorkomen.
In de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg is het sinds oktober 2015 door de IGZ verplicht gesteld een externe en onafhankelijke voorzitter aan te stellen voor de onderzoekscommissie. Maar ook voor andere organisaties kan dit voordelen bieden. De externe voorzitter kan direct worden ingeschakeld. Dit voorzitterschap is zijn hoofdverantwoordelijkheid. Dit in tegenstelling tot een interne medewerker, die het er vaak ‘bij moet doen’. Bovendien wordt de externe niet gehinderd door persoonlijke of collegiale banden in de organisatie, heeft een open blik en kan dus van ‘out of the box’ naar de calamiteit en gebruikelijke routines kijken.
Hij is het die toeziet op een juiste samenstelling van de onderzoekscommissie, de taken verdeelt, overzicht houdt, de tijd bewaakt en zorgt voor de aanlevering bij de Raad van Bestuur van een onderzoeksrapport die voldoet aan de eisen van de inspectie.
Quasir ondersteunt organisaties bij het structureel verbeteren van klantprocessen en het bevorderen van de deskundigheid van professionals. Onafhankelijk, professioneel en integer verbinden wij de belangen van alle betrokkenen. Deze integrale aanpak dient het gemeenschappelijk belang van cliënt en organisatie: dienstverlening die altijd beter kan!
Quasir heeft een deskundig en ervaren team van onafhankelijke voorzitters voor onderzoekscommissies, die meteen voor u aan de slag kunnen.
Vertel ons uw uitdaging en wij informeren u over welke oplossing wij kunnen bieden. Neem contact op met Rolv Elverding.
Na het invullen van dit formulier nemen we binnen twee werkdagen contact op om uw vraagstuk te bespreken en een oplossing voor te stellen.
