Mirjam Steenbrugge, calamiteitencoördinator en trainer
“Calamiteitenonderzoek is meer dan een reconstructie van wat er gebeurd is”
Als zich in de zorg een calamiteit voordoet, is snelheid geboden met het onderzoek naar de toedracht. De zorgaanbieder moet onmiddellijk een calamiteitenonderzoekscommissie instellen, geleid door een onafhankelijke voorzitter. Maar waar haal je als zorgaanbieder een calamiteitenonderzoeker en/of commissievoorzitter vandaan? Mirjam Steenbrugge schetst het proces van een calamiteitenonderzoek.
Werk aan de winkel
Na een calamiteit moet deze binnen drie dagen gemeld zijn bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). “Daarna is er acht weken de tijd om de oorzaken van het gebeurde te onderzoeken en verbetermaatregelen te formuleren. In die termijn van acht weken moet het hele onderzoek klaar zijn, inclusief de rapportage. De zorgaanbieder moet dit rapport binnen de termijn aan de IGJ sturen”, benadrukt Mirjam Steenbrugge. Zij coördineert Quasirs team van calamiteitenonderzoekers die op projectbasis ingezet worden bij zorgaanbieders waar een calamiteit heeft plaatsgevonden. Ook traint Mirjam zorgprofessionals die de opleiding tot calamiteitenonderzoeker volgen aan de Quasir Academy.
Voorzitter calamiteitencommissie op afroep
Zorgaanbieders die te maken hebben met een calamiteit vinden vaak de weg naar Quasir voor de inzet van een onafhankelijke onderzoekscommissievoorzitter. “De tijd is dan kort en de voorzitter moet op afroep beschikbaar zijn. Onze onafhankelijke voorzitter stemt eerst met de zorgaanbieder de kaders af waarbinnen het onderzoek moet plaatsvinden en begint meteen met het samenstellen van de onderzoekscommissie. Daarna verdeelt de voorzitter alle taken, bewaakt de tijd en zorgt voor een gedegen onderzoeksrapport dat voldoet aan de eisen van de IGJ. Zowel kleine als grotere organisaties kunnen snel en eenvoudig een beroep doen op een voorzitter via een passend abonnement. Ook éénmalige inzet van een voorzitter behoort tot de mogelijkheden .”
Meer dan een reconstructie
Bij een calamiteitenonderzoek wordt via interviews en dossieronderzoek teruggehaald wat er gebeurd is. Maar een calamiteitenonderzoek is meer dan een reconstructie. “Met die reconstructie gaan we analyseren. Hoe heeft dit zo kunnen gebeuren en waarom juist op dat moment? Waren er protocollen en werkafspraken om het te voorkomen en hebben die ook gewerkt? Wat waren de omstandigheden? Welke werksystemen en menselijke factoren maakten het mogelijk dat het mis is gegaan? Aan de hand van de analyses stellen we de basisoorzaken vast én doen we verbetervoorstellen om die basisoorzaken in de toekomst weg te nemen. Want verbeteren: dat is de kern van calamiteitenonderzoek. Leren van wat er gebeurd is en dat gebruiken om de zorgkwaliteit te verhogen.”
Goed om te weten
Vanwege de Covid situatie krijgen organisatie tot 1 mei 2022 automatisch uitstel om de rapportage bij IGJ in te leveren. Gemeentelijke toezichthouders hanteren eigen termijnen.
